肺癌中的肺腺癌比较常见的两个基因突变是EGFR和ALK，这两个突变都有一系列的靶向药物，如EGFR的易瑞沙、特罗凯、泰瑞沙。ALK突变的克唑替尼、艾乐替尼和色瑞替尼等。

一般而言EGFR和ALK这两个基因突变是互相排斥的。从进化的角度讲，癌细胞实在没有必要要两个驱动肿瘤的突变同时存在，但是什么都有例外，有少部分肺腺癌患者同时存在EGFR和ALK融合两种突变形式，比例在0-8%。

对于这部分患者究竟使用哪类靶向药物，目前并没有标准的治疗措施，今天给大家分享的一个文献报道是先后使用化疗和克唑替尼，来治疗同时存在两种突变的肺腺癌患者。

这是一名53岁的女性四期肺腺癌患者，同时存在EGFR基因突变、ALK基因突变，这名患者使用易瑞沙（吉非替尼）治疗效果不好，但是对于克唑替尼和培美曲塞化疗的联合治疗产生显著的治疗应答。

我们一起来看看这个案例的具体治疗情况。

案例

2013年9月，一名53岁非吸烟的女性患者因为右肺不舒服入院，CT扫描显示一个4.0厘米×3.5厘米大小的病灶，有适度的胸腔积液，如下图所示。胸腔积液细胞检查显示TTF-1阳性，P63阴性，符合转移性腺癌。患者接受了胸腔穿刺，使用ARMS-PCR检测EGFR基因突变状态，基因检测结果为阴性。综合影像学指标，患者分期为cT2N0M1。

患者一线选择化疗，方案为培美曲塞（500mg/m2）联合顺铂（75mg/m2），每3个星期一个疗程。四个疗程之后评估为PR，患者对化疗部分应答，肿瘤病灶缩小。由于一线化疗结果不错，患者单药培美曲塞（500mg/m2）维持治疗了12个疗程，病情显示稳定。然后患者还接受了放射治疗。放疗之后继续培美曲塞单药维持治疗。

2015年3月，距离一线化疗之后的18个月，患者主诉右胸疼痛不适，CT影像学显示肿瘤复发。

对患者重新取样再次进行分子检测，免疫组化（Ventana）揭示有ALK基因融合突变，且通过RT-PCR再次确认了ALK基因融合突变。奇怪的是再次做EGFR基因检测发现存在EGFR基因的19外显子缺失突变，且EGFR还存在过度表达。

基于以上的分子诊断结果，患者开始使用易瑞沙治疗，计量为每天250mg，然而临床评估没有发现能有获益，2个月之后，发现胸膜出现转移病灶，大小为3.0厘米×3.0厘米，PET-CT揭示了胸膜、右肋和肝脏有多个转移灶。

2015年6月，患者开始使用克唑替尼治疗，每天两次，计量为250mg，患者主诉不适和疼痛症状迅速消失，6个月之后，CT扫描显示患者对克唑替尼治疗产生部分应答，直至2016年4月，患者仍然病情稳定，没有显示不适的症状。

这个案例是个案吗？研究者为此专门做了文献调研，65名同时存在双基因突变的肺癌患者。

• 39名患者接受了EGFR靶向药物治疗，占比60%。疾病控制率（DCR）为72.2%，无进展生存期PFS为11.9个月。

• 15名患者接受了克唑替尼治疗，占比23%，选择克唑替尼的患者多数是在二线或三线使用的该药。疾病控制率（DCR）为93.3%，无进展生存期PFS为10个月。

总结

EGFR和ALK双突变的情况也不是很常见，不过一旦出现就是麻烦，是选择用EGFR的靶向药物，还是选择ALK靶点药物，本案例是易瑞沙无效，但是克唑替尼有效，但这不是绝对的，研究者对65个双突变的患者研究发现，其实使用哪一种类型靶向药物获益的都有，这提醒患者如果是双突变，使用一个靶点的靶向药物无效，那么赶紧去换另一个靶点的试试看。

当然我们没有看如果患者使用AP26113，这个同时具备EGFR和ALK靶点的靶向药物，这样用会如何呢？逻辑上可能会更好吧，当然最开始，最好不要拿这个药物来用。如果一代EGFR或ALK能控制不是更好吗？

这里一个很有意思的问题是，为何最开始基因检测EGFR是阴性，后面是阳性呢？这里存在样本里癌细胞比率的问题，如取样的那部分组织里癌细胞含量很少，另外也有可能是ALK这个突变是后面产生的，即化疗时产生的。但是这些确实都是猜测。

万幸这个患者对化疗是敏感有效的，如果效果不好呢？是否患者就要被放弃了。基因检测阴性，化疗没有效果，还能怎么办？但是一个很关键的结论是，没有基因突变不会导致癌症，只要检测的基因数目多，一定可以测出来是什么驱动了肿瘤的发生，如果测了几十个，几百个基因还是阴性，那就说明样本里可能根本没有癌细胞，也倒是好排除了，如果就测了那么一个基因，就此排除没有这个基因突变，这也关闭了一扇希望之门。

祝您走好抗癌征程的每一步。