首先必须明确，手术是肺癌的治愈性手段，对早期肺癌，能手术一定要尽量接受手术治疗。不能盲目迷信靶向药物而拒绝可以进行的手术治疗。

靶向药物常见有小分子激酶抑制剂和单抗类。因剂型和使用上的限制，单抗类需在医院使用。

如无特殊说明，本篇所讨论的药物为口服靶向药物，优先推荐效果好，价格低的印度仿制药。

印度药的常规购买渠道有几个：

1、自己去印度正规医院或药店购买。这个最放心，但费用高、难度大。

2、托在印度工作学习或经常往来中国印度的朋友捎带。这个也比较放心，但很多人无此便利条件。

3、印度代购 找到一个可靠的可信任的代购是很多人买到印度药的不二途径。至于如何选择可靠的可信任的代购，本医生另立专题讲代购和药物真假辫伪。

所有靶向药物均针对非小细胞肺癌，小细胞肺癌尚未发现有效靶向药物。

名词说明：NSCLC 非小细胞肺癌 SCLC 小细胞肺癌 EGFR 表皮生长因子受体 ALK ROS1 MET等皆为癌症相关基因

1、肺癌的靶向药物有哪些？

肺癌的靶向药物是所有肿瘤领域发展最快，靶向药物种类最多。

常见的有：

一代：易瑞沙（吉非替尼） 特罗凯（厄洛替尼）

二代：阿法替尼（EGFR HER2）

三代：克唑替尼（ALK1代ROS1 MET） 塔格瑞斯（T790M耐药） 色瑞替尼、艾乐替尼（ALK2代）

其他：威罗菲尼（BRAF V600E） 卡博替尼(RET)

说明：易瑞沙、特罗凯皆有印度仿制药，价格很亲民；二、三代靶向药物目前价格较高，对价格较为敏感病友，可以选择可靠来源的原料药。

常见原料药对应代码：塔格瑞斯 9291阿法替尼2992 卡博替尼184

2、如何选择靶向药物？

毫无疑问，选择靶向药物的金标准只能是根据肿瘤组织基因突变检测的结果。如有可能，所有肺癌病人均应行肿瘤组织基因突变检测。组织的来源有：痰细胞学检查，针吸活检，穿刺活检，手术后切除标本。如无法穿刺或手术，有条件的病友可以行循环肿瘤细胞检测。

一般选择原则如下：

初治NSCLC EGFR敏感突变阳性 首选易瑞沙或特罗凯 次选阿法替尼 耐药后塔格瑞斯

初治NSCLC ALK敏感突变阳性 克唑替尼 耐药后色瑞替尼或艾乐替尼

初治NSCLC ROS1敏感突变阳性 克唑替尼

晚期肺鳞癌 阿法替尼

新出现的基因变异患者靶向药物：

基因突变

可用靶向药物

BRAF V600E 威罗菲尼

MET扩增 克唑替尼

ROS1重排 克唑替尼

HER2突变 阿法替尼

RET重排 卡博替尼

2a、盲吃患者该如何选择靶向药物？

肺癌靶向药物让人心动的疗效和低毒副作用，让人无法拒绝。特别是晚期患者，无法手术，放化疗不耐受，同时因为种种原因无法或者不能获得基因检测结果，盲吃靶向药物，就成了很多人的现实选择。但面对数量如此之多的靶向药物，该如何选择？

原则一、如果有病理证实是肺腺癌，首选易瑞沙。

原则二、如果有病理证实是肺鳞癌，首选阿法替尼。

原则三、如果无病理无基因检测，首选是易瑞沙。

说明：很多患者被推荐服用特罗凯，但本医生不推荐。理由有二。一是特罗凯疗效和易瑞沙相仿，但副作用更明显；二是从经济性上考虑，易瑞沙更有价格优势，毕竟，长期服用，小差距也会变成大数字。

3、靶向药物服药期间有什么需要注意？

大多数靶向药物的服用方法为一天一次或二次,服药期间，停止有相互作用的合并用药，或者转换为具有较少相互作用的合并用药。尽量停止不必要的中草药和中成药制剂。如确需和其他药物一起服用，需仔细核对说明书并尽量隔开4小时以上服用。

如服药期间出现身体其他不适，需及时找医生处理，并告知医生正在服用的靶向药物，以避免不必要的药物相互作用。

4、靶向药物的常见副作用有哪些？如何处理？

作为EGFR突变型进展期非小细胞肺癌患者一线标准治疗药物，EGFR-TKIs如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼通常会导致一系列如皮肤不良事件、甲沟炎、腹泻、口腔/粘膜炎等不良反应，影响患者生活质量，并影响药物依从性及增加撤药风险，进而影响患者临床结果。但无论如何，和放化疗相比，靶向药物的毒副作用轻微，严重毒副作用出现的几率低，且相对容易处理。

常见不良反应处理如下：

1）、每2周复查肝肾功能，如出现肝损，要及时保肝治疗。

2）、皮疹：为最常见的副作用，常与药物疗效相关。一般无须治疗，如果皮肤瘙痒严重，可外用肤轻松、无极膏等；如伴有脓包，可外用金霉素眼膏或百多邦软膏（一般药店均有售）。

3）、腹泻：少数患者会有腹泻症状。轻度腹泻可服用思密达，中、重度腹泻可用腹泻啶。

4）、避免日光直射（紫外线会诱发皮肤光过敏，使皮疹加重），出门要用防晒霜，夏天最好打伞，以免紫外线损伤皮肤。

5）、如果服用靶向药物后，临床症状加重或者乏力明显，靶向药可酌情减量。

5、如何判断靶向药物治疗效果？

对根据敏感基因突变选择药物患者，初期治疗基本都有可预期的疗效。对此类患者，服药过程中的肺部CT检查主要目的是为了早期发现可能出现的耐药。初次复查时间可推迟至3个月之后或患者主观症状（咳嗽、疼痛、呼吸困难）加重之时。

对无基因突变检测盲吃靶向药物的患者，建议在服药8周时间行CT检查以明确靶向药物是否有效，如肿瘤无变大甚至缩小，则靶向药物有效，反之则无效。如患者虽然CT检查提示肿瘤缓慢增大，但患者主观症状（咳嗽、疼痛、呼吸困难等）明星改善，也可视为有效，可继续使用靶向药物。

6、如何判断靶向药物出现耐药？

靶向药物在使用一段时间之后，不可避免会出现耐药。但具体多久会出现耐药，则无统一时间表，临床上只能通过密切观察，及时复查发现耐药。

出现如下情况，即考虑靶向药物出现耐药：

A、复查CT肿瘤增大

B、出现新的转移病灶

C、患者主观感觉、症状明显恶化

7、靶向药物耐药后如何处理？

TKI治疗原发耐药与KRAS突变有关。获得性耐药与EGFR激酶结构域（如T790M）中第二位点突变、替代激酶（如MET）扩增、NSCLC到SCLC 的组织学转变以及上皮—间质转化（EMT）有关。

靶向治疗耐药后如条件允许，建议再次活检，明确耐药机制，根据导致耐药的机制选择合适药物为最合理治疗选择。具体药物选择参见第2点靶向药物的选择。

如无条件，可尝试从塔格瑞斯（原料药9291）开始，盲吃靶向药物。

8、靶向药物可不可以停药？

目前的靶向药物对肿瘤的治疗为非治愈性的。只能改善患者的症状，提高生活质量，延长生存期。靶向药物如果有效，需长期维持使用。除非出现不能耐受的毒副作用或出现肿瘤进展。对无症状的肿瘤进展的病人，如无法找到针对耐药基因的新药物，建议继续维持原来的靶向药物并加用其他治疗措施。如突然停用靶向药物，会出现病情迅速恶化的情况。

9、靶向药物能不能阻止肿瘤组织转移和扩散？

不能。如果靶向药物治疗过程中出现肿瘤组织转移和扩散，即为靶向药物耐药，肿瘤进展。需根据具体情况决定下一步处理。

10、为什么不得不提免疫治疗？

对NSCLC,特别是肺鳞癌，免疫疗法的效果显著。针对各种耐药情况，免疫治疗（opdivo）都能显著改善患者症状，延长生存期。如果经济情况允许（目前的治疗费用是每月7万元，使用3个月后评估效果或重新进行基因检测），这是一个很有希望的治疗方法。